氏 名
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性 別
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男性
女性
生年月日
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西暦
年
月
日
年 齢
※
満
歳
住 所
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連絡方法
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携帯電話番号
電話番号
E-mail
職 歴
近いものを選んでください
事務系
営業系
製造系
福祉系
病院系
その他
なし
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就業希望日
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西暦
年
月頃
希望地域
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（市町村名）
希望地域なし（どこでも移動可能）
希望職種
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近いものを選んでください
事務系
営業系
製造系
福祉系
病院系
その他
希望勤務
時間帯
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日勤
夜勤
どちらでも
希望期間
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長期
短期
日雇い
自動車免許
あり
なし
障害の種類
※
聴覚障害者
知的障害者
内部障害者
下肢・上肢障害者
音声・言語機能障害者
その他障害者
障害者手帳
※
有り
無し
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その他
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